Articulada à luz do exame à resposta dada a um caso mortal de AVC, a auditoria realizada identificou falhas de organização e de procedimento na assistência ao doente que implicaram perdas de tempo de cerca de 15 horas relevando em especial:

• O não registo, pelo INEM, de queixas relevantes apresentadas pelo doente, aquando da chamada de emergência [112], que pode ter implicado um atraso no atendimento em cerca de 6 horas. O registo completo da informação poderia ter resultado no seu encaminhamento direto para o Serviço de Urgência de Faro.
• A não disponibilização atempada, pelo Centro Hospitalar, de transporte entre as urgências de V. Real de Sto. António e Faro, induzindo o doente a deslocar-se por meios próprios.
• Tempos de espera excessivos na urgência de Faro: na triagem (25m); na observação clínica (01h30m); na realização de meios complementares de diagnóstico (03h30m).
• Incumprimento dos procedimentos de acionamento da VIA VERDE AVC, que implicaram que o doente tenha sido observado com um atraso de 5 horas nesta unidade, após a triagem.
• Incumprimento da rede de referenciação e demora na determinação do hospital de destino. Entre a decisão de transferir o doente e a escolha do hospital de destino, passou cerca de 01h00m.
• Incapacidade de pronta mobilização de meios para o transporte do doente para o hospital escolhido, o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, por desarticulação com o INEM e com as empresas de transporte de doentes em outsourcing. Este processo demorou cerca de 04h00m.
  

A auditoria revelou ainda que:

• O processo de inquérito, desenvolvido internamente pelo Centro Hospitalar, tem falhas graves e foi totalmente inconsequente em termos de apuramento de responsabilidades.
• A avaliação da Entidade Reguladora da Saúde sobre o mesmo caso não comportou procedimentos de averiguação, avaliação e controlo autónomos, nem analisou a reclamação dos familiares do doente, pelo que nada acrescentou ao inquérito já realizado, não contribuindo para a realização das atribuições confiadas à ERS no que respeita à defesa dos utentes do SNS.
  

O Tribunal formula um conjunto de recomendações às entidades responsáveis no sentido de serem supridas as falhas de organização e de procedimento identificadas.

Relatório nº 10/2016 - 2ª Secção - Volume I

Relatório nº 10/2016 - 2ª Secção - Volume II
Alegações